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以下是一份簡單的消殺記錄表填寫范本。請注意，實(shí)際使用時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整和定制，確保包含相關(guān)的信息和要求。

```plaintext

**消殺記錄表**

日期: _______________

時(shí)間: _______________

負(fù)責(zé)人: _____________

聯(lián)系方式: ___________

**消殺對象信息**

名稱/地點(diǎn): _______________________

區(qū)域/房間: _______________________

消殺原因: _______________________

**消殺方法**

消殺劑名稱: _____________________

消殺濃度: ________________________

使用方式: ________________________

消殺時(shí)間: ________________________

**消殺結(jié)果**

蟑螂密度: 低 / 中 / 高 (選擇一個(gè))

消殺效果: 滿意 / 一般 / 不滿意 (選擇一個(gè))

**注意事項(xiàng)**

- 是否有人員離開消殺區(qū)域: 是 / 否 (選擇一個(gè))

- 消殺后是否需要通風(fēng): 是 / 否 (選擇一個(gè))

- 是否需要封閉消殺區(qū)域: 是 / 否 (選擇一個(gè))

**附加備注**

_______________________________

_______________________________

_______________________________

**簽名**

負(fù)責(zé)人簽名: _________________

日期: _______________

```

上述范本包括了一些關(guān)鍵的信息，例如消殺日期、時(shí)間、負(fù)責(zé)人信息、消殺對象的具體信息、使用的消殺方法、結(jié)果評估、注意事項(xiàng)和附加備注。在填寫時(shí)，請確保提供詳細(xì)和準(zhǔn)確的信息，以便追蹤和記錄每次消殺活動(dòng)。